Псориаз

Псориаз или чешуйчатый лишай (psoriasis vulgaris) – хроническое заболевание кожи, характеризующееся сыпью не остро воспалительного характера.

Большей частью сыпь при псориазе симметричная, мономорфная, папулезная, с особой наклонностью элементов к периферическому росту и слиянию, а иногда и к группировке.

Излюбленная локализация сыпи: разгибательные поверхности конечностей, особенно локти и колени.

Часто сыпь встречается на волосистой части головы и в крестцовой области.

Отрицательной локализации сыпь не имеет.

Элементы сыпи при псориазе

Основной эффлоресценцией является эпидермальная папула округлых очертаний без воспалительной красноты в окружности.

Папула покрыта на всей своей поверхности серебристо-белыми чешуйками, как будто на кожу накапан стеарин.

При поскабливании легко отделяющихся чешуек ногтем, обнажается розовая, блестящая, влажная поверхность, покрытая так называемой псориатической пленкой.

При последующем удалении пленки появляется обычно точечное кровотечение.

Папулы обладают значительным периферическим ростом и наклонностью к слиянию, благодаря чему величина их различна.

По величине преобладающих при псориазе папул различают:

• psoriasis vulgaris punctata – при элементах величиной с конопляное зерно,
• p. v. guttata – при элементах величиной с чечевицу,
• p. v. nummularis – при элементах величиной с монету,
• p. v. discoides, при элементах величиной с ладонь и более.
• Если папула в центральной своей части развивается обратно и принимает форму кольца, то говорят о p. annularis.

В случае слияния нескольких таких кольцевидных высыпаний между собой получаются причудливые гирлянды и тогда говорят о p. gyrata.

Иногда элементы, сливаясь между собой, захватывают большую кожную поверхность и тогда говорят о p. diffusa.

Об универсальном псориазе говорят, когда поражается почти вся поверхность кожи.

В некоторых случаях чешуйчатый лишай самостоятельно или при применении средств, слишком сильно раздражающих кожу, дает картину эритродермии – образуется разлитая краснота, захватывающая всю кожную поверхность.

Кожа в этих случаях болезненна, как бы натянута и шелушится большими, тонкими, темноватого цвета пластинками.

При этом нередко наблюдается более или менее сильный зуд, иногда поражение суставов, лихорадочное состояние.

Помимо типичных форм чешуйчатого лишая большое практическое значение имеют не типичные формы, так как они могут быть смешаны с другими заболеваниями.

Псориаз со значительной инфильтрацией кожи называется – p. infiltrata.

Иногда этот последний вид псориаза сочетается с поражением суставов и тогда получает название p. arthropathica.

При псориазе поражаются чаще мелкие суставы

Но возможно поражение и крупных – коленных, локтевых и др.

Процесс может дать деформации суставов, анкилозы.

Псориаз, локализирующийся на соприкасающихся участках кожи, без заметного шелушения, интенсивно красного цвета.

Например, под грудными железами у женщин или в складках живота у тучных субъектов, в подмышечных или паховых областях, он называется p. rubra.

В более редких случаях встречается так называемый p. rupioides s. p. ostracea – при этой форме образуются толстые наслоения чешуек, пропитывающихся гноем.

Наслоения принимают грязно-серый цвет, получаются даже корки в виде рупий или устричных раковин, однако, в действительности изъязвлений не образуется.

При чешуйчатом лишае довольно часто поражаются ногти.

Поражение их бывает двух видов.

В одних случаях наблюдается точковидное поражение поверхности ногтевой пластинки.

При этом ногтевая пластинка бывает частично или вся истыкана наподобие наперстка.

В других случаях ногтевая пластинка утолщается, становится рыхлой, на ней заметны продольные и поперечные борозды.

Прозрачность и блеск ее утрачиваются: она приобретает грязно-серый цвет.

Частота встречаемости псориаза

Заболеванию псориазом одинаково подвержены как мужчины, так и женщины.

Начало заболевания относится по большей части к возрасту до 20 лет.

У маленьких детей чешуйчатый лишай встречается реже.

Заболевание протекает хронически с постоянными рецидивами, которые то часто повторяются, то с промежутками в 3-5-10-15 лет.

Причем в межрецидивном периоде сыпь в большинстве случаев совершенно не проходит, одиночные элементы остаются преимущественно на коленях и локтях.

Необходимо отметить, что у некоторых больных чешуйчатый лишай интенсивнее проявляется зимою, исчезая или уменьшаясь летом.

У других, наоборот, зимой исчезает или уменьшается, летом появляется или усиливается.

Это приходится учитывать при направлении больных на курорты и лечение.

В старческом возрасте чешуйчатый лишай ослабевает, а иногда проходит сам собой.

Этиология – причина возникновения псориаза

Существует несколько теорий, пытающихся объяснить этиологию этого упорного заболевания:

• инфекционная теория,
• нервная,
• эндокринная,
• нарушение обмена веществ и т. д.,

но, повидимому, наиболее обоснованной является нервная теория.

Гистологически при чешуйчатом лишае в начальных стадиях его развития, когда элементы слабо выражены, незначительно выступают над поверхностью кожи, относительно скудно еще шелушатся, что наблюдается нередко у лиц с тонкой кожей, малокровных, в клетках рогового слоя обнаруживаются ядра.

Зернистый слой заметно утончен или даже отсутствует, особенно над сосочками кожи – развивается паракератоз.

Сосочки обнаруживают папилломатозные изменения – несколько длиннее нормы, немного отодвинуты друг от друга акантотически измененным шиповидным слоем кожи, гиперемия собственно кожи незначительна.

Вполне оформившиеся папулы и бляшки псориаза, резко выступающие над поверхностью кожи имеют резко выраженный паракератоз.

Так же с полным исчезновением зернистого слоя над сосочками, резко выраженный акантоз и папилломатоз, а также выраженный отек дермы, расширение сосудов сосочкового и подсосочкового слоев.

Кроме того, отмечают небольшую инфильтрацию вокруг сосудов и образование мелких лейкоцитарных, так называемых микроабсцессов Сабуро-Мунро, преимущественно в шиповидном слое.

Последние явления – гиперемия, отек и микроабсцессы особенно резко бывают выражены в более редких случаях атипического псориаза – при p. infiltrata, p. rubra и особенно при p. rupioides.

Так как при псориазе все существенные патологоанатомические изменения происходят преимущественно в эпидермисе, а в дерме наблюдаются лишь временные явления отека и гиперемии.

Они разрешаются обратно без особых деструктивных изменений, поэтому после псориаза, при обратном развитии не остается никаких стойких изменений на коже, а лишь временное изменение окраски кожи, постепенно исчезающее без всякого следа.

Диагноз псориаза

Диагноз чешуйчатого лишая устанавливается наличием характерных, часто симметричных высыпных элементов, без воспалительной красноты в окружности, с преимущественной локализацией на разгибательных поверхностях.

А также наличием серебристо-белых стеариноподобных чешуек и мелких точечных кровотечений, образующихся после соскабливания чешуек.

Отсутствие сколько-нибудь резких субъективных ощущений, а также хроническое течение, с выраженной склонностью к рецидивам, дополняют диагностические особенности, свойственные чешуйчатому лишаю.

Однако, не всегда диагноз ставится легко и уверенно.

Затруднения в диагностике возможны при атипических случаях чешуйчатого лишая.

При начальных формах псориаза, при скудных высыпаниях в отдельных относительно редких случаях, приходится иногда диференцировать его и от сифилиса.

Однако сифилитические папулы всегда отчетливо инфильтрированы, меднокрасны, шелушатся очень скудно с центра и не имеют тенденции к периферическому росту.

Сыпь при псориазе мономорфна.

Кроме того, сифилитические папулы дают при поскабливании сплошное кровотечение.

Что же касается высыпаний себорейного дерматита, то они, в противоположность элементам чешуйчатого лишая, склонны к экзематизации и иногда к мокнутию.

Лечение псориаза на туловище

Генерализованный псориаз на туловище лечится такими методами:

• Светолечение с применением смягчающих средств.
• PUVA-терапия.
• Цитостатики (раз в неделю назначается метотрексат).
• Ретиноиды (изотретиоин, этретинат).
• Иммунодепрессанты (циклоспорин).

Ультрафиолетовое излучение хорошо помогает пациентам, у которых небольшая толщина псориатических бляшек.

Оно эффективно приблизительно у 50% больных.

Кальципотриол (синтетический аналог витамина D) используется при поражении менее 40% поверхности кожи.

Его назначают в дозе, не превышающей 100 г в неделю.

При толстых бляшках и неэффективности ультрафиолетового  облучения (светолечения) применяется PUVA-терапия или REPUVA-терапия (PUVA-терапия в кобминации с ретиноидами).

PUVA-терапия – это облучение длинноволновым ультрафиолетовым спектром после принятия пациентом фотоактивного препарата.

Используют метоксален по 300-600 мкг на кг за 1 час до процедуры.

Доза излучения определяется индивидуально, исходя из светочувствительности кожи.

Частота сеансов – 2-4 раза в неделю.

Их общее количество – около 20.

Также используются ретиноиды:

• Этретинат чаще назначается мужчинам.
• Женщинам обычно назначают изотретиноин.

Эти препараты обладают мутагенным воздействием на плод.

Поэтому на весь период терапии плюс еще 8 недель женщине назначают контрацепцию.

Метотрексат при генерализованной форме псориаза используется в одном из двух случаев:

• возраст пациента более 50 лет;
• нет эффекта от PUVA-терапии.

Ускорить наступление ремиссии помогают глюкокортикоиды.

Некоторым пациентам назначают циклоспорин по 5 мг на кг веса в день.

Дозу постепенно снижают до поддерживающей.

Лечение псориаза на ногтях

У 25% больных псориазом в патологический процесс вовлекаются ногти.

Эффективные методы лечения:

• внутрикожные инъекции триамцинолона;
• PUVA-терапия в большими дозами ультрафиолетового облучения;
• долговременный прием ретиноидов (ацитретин в дозе 0,5 мг на кг веса в сутки);
• использование метотрексата и циклоспорина.

Аналогичным образом лечится ладонно-подошвенный псориаз.

Он тяжело поддается терапии.

Поэтому часто используется REPUVA-терапия с большими дозами ультрафиолета.

При подозрении на любые формы псориаза, обращайтесь к опытному дерматологу нашей клиники.