Род Candida включает более 150 видов, но лишь около 20 считаются клинически значимыми.

Переход от симбиотического сосуществования к инвазивному процессу (кандидоз) зависит от взаимодействия факторов хозяина (иммуносупрессия, сахарный диабет, антибиотикотерапия) и присущих грибу факторов вирулентности.

1.1.Ключевые факторы вирулентности Candida:

Диморфизм: Способность переключаться между почкующейся формой (бластоспорами) и мицелиальной (гифальной) формой. Гифы проникают в эпителиальные ткани, вызывая повреждение.
Адгезия: Наличие клеточных белков (например, Аlр1-4) для прикрепления к клеткам хозяина.
Продукция протеаз и фосфолипаз: Ферменты, разрушающие межклеточные контакты и липидные барьеры.
Образование биопленки: Структурированное микробное сообщество, значительно повышающее резистентность к иммунной системе и антимикотикам.

1.2. Идентификация Атипичных Возбудителей Баланита

Помимо доминирующей C. albicans (составляющей 70-90% случаев), атипичные возбудители баланита включают:

Candida glabrata (C. glabrata complex): Второй по частоте возбудитель. Характеризуется высокой природной резистентностью к азолам (например, флуконазолу) из-за низкого уровня фермента ланостерол 14-альфа-деметилазы, являющегося мишенью этих препаратов.
Candida parapsilosis (C. parapsilosis complex): Часто ассоциируется с носительством на коже и повышенной способностью к образованию биопленок.
Candida tropicalis: Обычно связан с более инвазивными формами инфекции, но может вызывать и локализованный баланит.
Candida krusei: Редко встречающийся, но клинически значимый, поскольку обладает высокой внутренней резистентностью ко всем азолам.

Крайняя плоть (препуций) и головка полового члена (glans penis) представляют собой идеальную среду для развития Candida: теплая, влажная, слабо вентилируемая область с высоким риском механического раздражения.

2.1. Механизмы Колонизации и Инициации Инфекции

Нарушение барьерной функции: Предрасполагающими факторами являются фимоз (невозможность полного обнажения головки), недостаточная гигиена, микротравмы при половом акте или спорте.
Дисбиоз микробиоты: Прием антибиотиков или кортикостероидов снижает конкурентное подавление со стороны комменсальной бактериальной флоры, позволяя Candida доминировать.
Специфика атипичных видов:
- C. glabrata менее эффективна в формировании инвазивных гиф, но ее адгезия к уротелию и эпителию кожи часто выше, что позволяет ей закрепляться в условиях недостаточной иммунной реакции.
- C. parapsilosis отличается высокой контаминацией рук и инструментов, что может способствовать аутоинокуляции или гетерогенной передаче.

Налет на крайней плоти может вызываться атипичными грибками кандида.

В клинику часто обращаются люди с налетом на головке, на крайней плоти. Естественно, что побывав в КВД пациенту скажут, что любой налет - это кандида.

Иногда при микроскопии находят споры.

Судя по тем людям, которые обращаются в нашу клинику, это не кандида альбиканс. Тестирование показывает, что это чаще атипичные формы (кандида тропикалис и др.).

Чтобы сдать анализ, перед взятием соскоба необходимо не мыть головку члена, чтобы накопился нале. У данного молодого человека атипичных кандид не выявлено.

Также необходимо взять анализы на бактерии. У пациента обнаружены энтерококки, Streptococcus agalactiae.

При соскобе с мытой головки и из уретры обнаружены те же самые бактерии.

Терапия Атипичных Видов кандида

1. Приоритет: Системное Лечение (для рецидивирующих случаев или при подозрении на глубокое поражение)

Для C. albicans и чувствительных видов: Флуконазол 150-300 мг однократно или курсом 3-7 дней.

Для C. glabrata и C. krusei (или при неэффективности флуконазола):
- Вориконазол: Является препаратом первого выбора при резистентности к флуконазолу, демонстрируя высокую активность против большинства атипичных изолятов.
- Итраконазол: Может быть использован, но его фармакокинетика менее предсказуема.
- Эхинокандины (например, Каспофунгин): Резервные препараты, обычно используемые при угрожающих жизни инвазивных инфекциях, но могут применяться короткими курсами при тяжелом, не отвечающем на терапию местном процессе.

2. Топическая Терапия (для легких/средних форм)

Азолы местного действия (Клотримазол, Миконазол): Эффективны при C. albicans. Однако при C. glabrata и C. parapsilosis эффективность снижается из-за меньшей проницаемости крема через эпидермис и образования биопленок.

Повидон-йод: Обладает широким спектром действия, включая противогрибковую активность. Может использоваться в качестве поддерживающей терапии или при невозможности использования системных препаратов.

Натамицин/Нистатин: Менее системно абсорбируются и имеют узкий спектр (неэффективны против C. glabrata).

Можно сделать обрезание, и крайняя плоть станет сухой, головка будет открыта, налета будет меньше.

Однако это не решит проблему канала, потому что у таких пациентов сначала отмечается воспаление уретры, а затем развивается простатит.

В клинику обращаются пожилые пациенты, и им рекомендуется, хотя бы раз в месяц, проходить профилактику простатита магнитами, ударно-волновой терапией, инстилляциями в уретру.

Что делать?

Желательно уменьшить в уретре количество бактерий или совсем их убрать.
Назначить антибиотик – по чувствительности. Лучше вводить его лимфотропно.
При наличии кандид – назначают противокандидозные препараты (по чувствительности).
Инстилляции в уретру.
Наружно: неотанин – наружно, фотодинамическая терапия, плазмалифтинг (введение собственной плазмы), иногда – гормональные мази, как дополнение к лечению.
При атипичных грибках – противогрибковые препараты длительно. Смотреть на кровь: цинк, витамин D, железо.