Уретрит, воспаление уретры, является распространенной урогенитальной инфекцией, которая может иметь разнообразную этиологию.
Среди множества возбудителей, вызывающих это состояние, особое внимание привлекают инфекции, обусловленные пятью ключевыми патогенами: Mycoplasma hominis, Chlamydia trachomatis, Gardnerella vaginalis, Neisseria gonorrhoeae и Ureaplasma parvum.
Эти микроорганизмы, хотя и обладают различными механизмами патогенеза и тропизмом, часто циркулируют в урогенитальном тракте как в моно-, так и в полимикробных ассоциациях.
Эпидемиология уретрита, вызванного перечисленными патогенами, тесно связана с поведенческими факторами, социально-экономическим статусом и сексуальной активностью.
- Chlamydia trachomatis (CT) и Neisseria gonorrhoeae (NG) остаются лидерами среди инфекций, передающихся половым путем (ИППП), вызывающих уретрит, особенно у молодых, сексуально активных людей. Их распространенность варьируется в зависимости от географического региона, но сохраняется на высоком уровне во многих странах. Факторы риска включают раннее начало половой жизни, наличие нескольких половых партнеров, незащищенный половой контакт.
- *Ureaplasma parvum (UP) и *Mycoplasma hominis (MH) являются представителями нормальной микрофлоры урогенитального тракта, но при определенных условиях могут приобретать патогенные свойства, особенно в случаях дисбиоза или ослабления иммунитета. Их роль в развитии уретрита часто недооценивается, однако исследования показывают их значительный вклад, особенно в хронические и рецидивирующие формы. Факторы риска включают иммунодефицитные состояния, нарушения барьерной функции слизистых оболочек.
- *Gardnerella vaginalis (GV) также является комменсалом вагинального микробиоценоза, но при нарушении баланса может вызывать бактериальный вагиноз, который, в свою очередь, может способствовать распространению инфекции в уретру. У мужчин GV чаще ассоциируется с неспецифическим уретритом. Факторы риска включают нарушение микрофлоры влагалища у партнерши, наличие других ИППП.
Уретрит от 5 инфекций и кондилом требуют разного подхода к лечению.
У мужчины было легкое жжение в уретре.
При осмотре видны небольшие слизистые и слизисто-гнойные выделения из канала, а также внутри имелись мелкие бородавки (остроконечные кондиломы).
Диагностика мультиинфекционного уретрита требует комплексного подхода, сочетающего клиническую оценку, микроскопию и современные молекулярно-биологические методы.
- Микроскопия мазка из уретры: Позволяет выявить наличие лейкоцитов (признак воспаления) и коккобацилл (могут указывать на GV). Однако микроскопия не позволяет идентифицировать специфические патогены, такие как CT, NG, UP, MH.
- Микробиологические методы:
- Бактериологический посев: Используется для идентификации NG. Чувствительность к антибиотикам определяется для выбора адекватной терапии.
- Культивирование микоплазм и уреаплазм: Является “золотым стандартом” для идентификации UP и MH, однако занимает длительное время (несколько дней).
- Молекулярно-биологические методы:
- Полимеразная цепная реакция (ПЦР) в реальном времени (Real-Time PCR): Является высокочувствительным и специфичным методом диагностики. Позволяет одновременно выявлять несколько патогенов из одного образца (мультиплексные ПЦР-тесты). Этот метод является предпочтительным для диагностики мультиинфекций, так как позволяет быстро и точно идентифицировать все пять возбудителей.
- Серологические методы: Используются для выявления антител к хламидии, микоплазме и уреаплазме, но имеют ограниченное применение в диагностике острого уретрита из-за возможности ложноположительных и ложноотрицательных результатов.
После взятия анализов, кроме ВПЧ обнаружены еще 5 инфекций (микоплазма хоминис, хламидия трахоматис, гарднерелла вагиналис, нейссерия гонорея, уреаплазма парвум).
Почему ВПЧ локализуется преимущественно в уретре и несколько небольших кондилом по краю головки?
Это связано с тем, что происходит раздражение канала этими инфекциями, постоянная сенсибилизация, и активация ВПЧ непосредственно в уретре.
Также потому, что лечение протозойных и вирусных инфекций сложно осуществлять одновременно.
В этом случае необходимо сначала лечить микоплазму хоминис, хламидию, гарднереллу, гонорею, уреаплазму парвум.
Нужно взять анализы на чувствительность к антибиотикам хотя бы уреаплазмы и микоплазмы хоминис.
Также рекомендуется проводить бакпосев на бескислородную микрофлору и выяснить, к чему чувствительна сопутствующая флора.
Терапевтические Стратегии и Антибиотикорезистентность
Лечение мультиинфекционного уретрита требует комплексного подхода, направленного на элиминацию всех возбудителей и профилактику осложнений.
- Антибактериальная терапия:
- хламидии: Азитромицин (однократно) или доксициклин (14 дней) являются препаратами выбора.
- гонококк: Цефтриаксон (внутримышечно, однократно) в комбинации с азитромицином (для элиминации CT и снижения риска развития резистентности).
- уреаплазма и микоплазма: Эритромицин, тетрациклины (доксициклин), клиндамицин. Терапия часто назначается на более длительный срок (10-14 дней).
- гарднерелла: Метронидазол или клиндамицин.
- Рациональная антибиотикотерапия:
- Учет резистентности: Все большую озабоченность вызывает рост резистентности NG к антибиотикам. Необходимо строго соблюдать национальные и международные рекомендации по лечению гонореи, проводит мониторинг резистентности.
- Комбинированная терапия: При выявлении нескольких патогенов часто требуется комбинированная антибиотикотерапия, охватывающая все выявленные возбудители.
- Лечение половых партнеров: Обязательно обследование и лечение всех половых партнеров, чтобы избежать реинфекции.
Необходимо начинать одновременно лечение всех инфекций. Назначаются:
- ферменты (лонгидаза) - внутримышечно
- лимфотропное введение препаратов: цефтриаксон
- доксициклин
Кроме этого, рекомендуется взять анализ на иммунограмму, чтобы посмотреть, что с иммунитетом.
Такое количество инфекций в сочетании с вирусом желательно проводить не только в виде антибиотикотерапии с ферментами, но и с иммуномодуляторы.
После 7-8 дня лимфотропного введения цефтриаксона, доксициклина внутрь и внутривенного УФО крови добавляются инстилляции, которые комбинируют с фотодинамическим лазером в уретру.
Затем антибиотик меняется на другой (по чувствительности выявленной микрофлоры).
Пациенту был назначен азитромицин и макмирор (от гарднереллы). Терапия лонгидазой, лифотропное введение цефтриаксона (до 20 дней), УФО крови - продолжалось.
После того, как было закончено лечение, необходимо через 3 недели взять контрольные анализы на все 5 инфекций, а затем приступать к лечению ВПЧ.
Надо повторно взять иммунограмму, назначить коррекцию иммунитета, прививку от вируса и удалить кондиломы. После этого провести вакцинацию от ВПЧ.
Также необходимо сделать уретроскопию, чтобы посмотреть, нет ли глубоких кондилом, которые находятся в уретре, и удалить их – при наличии.