Генитальный герпес при беременности

Генитальным герпесом называют склонную к рецидивированию инфекционную патологию кожных и слизистых покровов, а иногда и других органов.

Провоцируется ВПГ (аббревиатура от «вирус простого герпеса»).

Данная патология может иметь серьезные последствия.

В числе прочего неблагоприятно сказывается на протекании беременности и здоровье родившихся детей.

Примерно каждый пятый человек – носитель этого вируса, но симптомы генитального поражения обнаруживаются всего лишь у 5% зараженных.

Возбудитель генитального герпеса

Различают ВПГ 1-го и 2-го серотипа.

Около 80% генитальных герпесных поражений обусловлено ВПГ-2, также возможно инфицирование обоими типами.

Вследствие генитально-оральных контактов встречается ВПГ-2-обусловленные поражения ротоглотки.

Специфические особенности этого возбудителя:

• располагается и размножается в нервных и лимфатических узлах
• распространяется по организму с током крови
• может вызывать лимфоцитарные, нейтрофильные и макрофагальные изменения, ослабляя иммунитет на клеточном уровне

Как передается генитальный герпес

Возбудитель легко проникает через слизистые покровы.

Взрослые, как правило, заражаются при поцелуях и половых контактах.

Вероятность передачи при контакте гениталий составляет 75%, если у партнера имеются проявления болезни.

Частота обнаружения вируса зависит от целого ряда факторов – возрастной категории, специфики половой жизни, уровня социально-культурного и пр.

Среди девочек возраста до 15-ти лет положительные результаты анализов выявляются меньше, чем в 1% случаев.

Тогда как у женщин с имеющимися ЗППП данный показатель может достигать 60%.

Дети чаще заражаются через контакт с предметами, загрязненными выделениями больного.

Генитальный герпес при беременности – частая причина инфицирования детей внутриутробно (ВПГ попадает в детский организм с материнской кровью).

Также происходит заражение малышей в процессе рождения через пораженные родовые пути.

Первичный генитальный герпес при беременности, развившийся за месяц до родоразрешения, может приводить к плодному заражению с вероятностью 50%.

Если же при беременности диагностируется рецидив генитального герпеса или инфекция имеет асимптомное течение, то риск инфицирования составляет до 4%.

Статистически пути инфицирования ребенка распределяются так:

• 5% приходится на внутриутробное заражение (пренатальный путь)
• 75-90% ‑ на заражение в процессе естественных родов (интранатальный)
• остальные случаи – на результат контакта с инфицированным ухаживающим лицом (постнатальный)

Также существует возможность передачи при переливании крови, медицинских манипуляциях, трансплантации органов.

Симптомы генитального герпеса

Инкубационный период варьируется от двух до 12-ти суток, в течение которых возбудитель размножается в кожных слоях.

Болезнь протекает в несколько стадий.

При инфицировании первичном появляются герпесные проявления (типичные или атипичные).

Варианты развития болезни:

• бессимптомное течение (субклиническая форма)
• локальная зона поражения (имеются только одни «входные ворота» возбудителя)
• поражение одновременно нескольких мест (возбудитель внедряется в нескольких областях).

Скрытая инфекция характеризуется отсутствием следов ВПГ в анализируемых биологических образцах, но сохранением возбудителя в нервных узлах.

Подобное состояние бывает итогом инфицирования первичного или развивается после первых симптоматических проявлений.

Рецидивирование – возобновление симптоматики после бессимптомного периода.

Для типичной формы заболевания характерны:

• начальный период, длящийся до двух суток, характеризуется болезненностью, ощущениями жжения, покалываний, зуда, иногда нарушениями мочеиспускания
• период высыпаний – на отекших и покрасневших половых органах появляются пузырьки, которые самопроизвольно лопаются с формированием эрозий; больные жалуются на усиление болей, зуда, появление мокнутий (длительность около недели)

• регресс – на месте эрозий образуются корочки, после отпадания которых некоторое время сохраняются окрашенные участки (длительность около одной – двух недель)

Зачастую заболевание протекает без характерной сыпи.

При этом могут предъявляться жалобы только на умеренные отечность, покраснение.

Выраженные боли иррадиируют в близрасположенные органы и кожные участки без особых внешних проявлений.

Общая продолжительность проявлений при первичном заражении может достигать 6 недель.

Рецидив инфекции протекает менее выраженно.

Длительность до 15 суток, тяжесть симптомов менее интенсивная, корочки сходят примерно за 4 дня.

Помимо наружных половых органов вирус может поражать у женщин:

• влагалищные стенки
• матку с придатками (яичники, трубы)
• уретру
• мочевой пузырь
• лоханки почек

До 80% женщин с первичным инфицированием ВПГ-2 имеют проявления цервицита, в виде обширной эрозии (ярко-алой, с язвами) на шейке матки.

Особо сложное течение приобретает болезнь на фоне имеющегося состояния иммунодефицита (физиологического у новорожденных или приобретенного).

Какие особенности имеет генитальный герпес во время беременности

В общем случае, где-то у трети всех репродуктивного возраста женщин обнаруживаются антитела к ВПГ-2.

Но особую проблему представляет собой такой вариант болезни, как генитальный герпес, первичное заражение которым имело место во время беременности.

Такая форма обнаруживается у 2% инфицированных беременных.

Пациентки врача-гинеколога часто интересуются, опасен ли генитальный герпес при беременности?

Согласно статистическим данным каждый год регистрируется до 2000 эпизодов герпеса у новорожденных (неонатального герпеса).

Это состояние может стать причиной серьезных неврологических проблем и даже летального исхода.

Генитальный герпес опасен при беременности, вызывая:

• нарушения ее нормального протекания (прерывание/невынашивание/многоводие)
• патологические отклонения у плода: аборт самопроизвольный – например, в связи с такой причиной, как замершая беременность, которая может произойти в числе прочих причин и при генитальном герпесе (ответы врачей на консультациях часто включают подобный вариант); инфекцию внутриутробную; мертворожденность
• патологические отклонения у новорожденного: недоношенность; герпес врожденный; низковесность при рождении

Герпетическая инфекция у новорожденных может иметь следующие исходы:

• в 45% диагностируется локализованная форма (не приводит к смертельному исходу, может проявляться поражениями глаз, полости рта, кожи, вероятность заболеваний порядка 5%);
• в 35% обнаруживается поражение ЦНС (смертность при этой форме достигает 15%, вероятность проявлений болезни – 65%, может проявляться в виде менингоэнцефалитов, задержки умственного развития);
• в 20% выявляется диссеминированная (распространенная) форма (смертность составляет 60-80%, риск заболеваний – 40%, болезни – хориоретинит, микроцефалия, кальцификации внутричерепные, микрофтальмия).

Изучив все вышеуказанные моменты, становится ясным, почему при такой патологии, как генитальный герпес, планирование беременности играет весьма существенную роль.

Генитальный герпес: как устанавливают диагноз

Для исследования на герпес подходит практически любой материал:

• соскоб из влагалища, мочеиспускательного канала, маточной шейки
• слюна
• содержимое высыпаний
• моча
• кровь и др.

Для обнаружения вируса применяют:

• бакпосев – достаточно информативен, но в практических целях используется не рутинно из-за дороговизны и длительности проведения
• иммуноферментный анализ (ИФА) – применяют для обнаружения в крови антител к возбудителю (иммуноглобулинов классов M, G), не распространен широко, так как IgG – маркер контакта организма в прошлом с вирусом – обнаруживается у большинства взрослых здоровых людей
• полимеразная цепная реакция (ПЦР) – наиболее эффективный вариант с чувствительностью 95% и специфичностью около 100%
• цитологическое исследование – обнаруживает в образцах с зон высыпаний характерные клетки (многоядерные гигантские клетки Тцанка, продуцирующие антитела клетки Унна), в период обострения выявляет вирус у 75% больных

Исследование на антитела к ВПГ в рутинной практике не применяют.

Однако такое обследование проводится, если:

• на фоне отрицательных данных ПЦР, посева имеются симптомы болезни
• диагноз поставлен ранее по клиническим признакам и не имел лабораторного подтверждения
• болезнь обнаружена у полового партнера

Инфицирование вирусом простого герпеса увеличивает риск заражения ВИЧ.

В то же время ВИЧ может способствовать частому рецидивированию герпетической инфекции.

Поэтому при наличии свыше 6 обострений герпеса в год показано дополнительное обследование на ВИЧ.

Для подтверждения иммунодефицита, обусловленного ВИЧ, онкологией, аутоиммунными патологиями или болезнями крови, используется иммунограмма.

Как лечится генитальный герпес при беременности

Лечение генитального герпеса при беременности – прерогатива врача акушера-гинеколога.

Ведением инфицированных новорожденных занимаются педиатры и неонатологи.

В ситуации с регулярным рецидивированием и в случае иммунодефицитных состояний показана консультация иммунолога.

Первичный генитальный герпес на ранних сроках беременности – весьма серьезная проблема.

Его проявления весьма ярки из-за отсутствия в материнском организме защитных антител.

Состояние может закончиться плодной гибелью, выкидышем, патологическим изменением формирующихся органов ребенка.

Также опасно первичное заражение и в третьем семестре, чреватое патологиями печени, нервной системы, кожных покровов, селезенки у плода.

Все это определяет необходимость экстренной медицинской помощи в подобной ситуации.

При беременности единственными реально действующими препаратами при генитальном герпесе являются представители аномальных нуклеозидов: ацикловир и его производные.

Также назначаемый по жизненным показаниям, фармцикловир.

Врач определяет, чем лечить генитальный герпес при беременности и по каким схемам.

Принимается во внимание ряд факторов (иммунный статус пациентки, частота рецидивов, срок беременности и пр.).

Во время постановки на учет проводится подробнейший сбор анамнеза на предмет наличия у женщины и ее партнера генитального герпеса.

Если на стадии планирования у женщины обнаруживается обострение болезни, требуется подтверждение вирусологическое (культуральным методом) возбудителя.

К сожалению, выявить всех лиц с инфекцией, протекающей бессимптомно, невозможно даже лабораторными методами.

Поэтому тактика медицинской помощи определяется ситуацией.

Первичное заражение генитальным герпесом

Если первичный генитальный герпес возник во втором триместре беременности (также, как и в первом) или в прошлом имелась высокая частота обострений заболевания (свыше 6 эпизодов за год) назначается ацикловир в последние 4 недели перед родами.

Это позволяет снизить риск рецидива болезни.

Когда первичный генитальный герпес проявился после 34-й недели, например, на 37 неделе, беременности, с целью профилактики неонатальной инфекции планируется кесарево сечение.

Из-за того, что на момент родов может прийтись значительное выделение вируса, приводящее к заражению ребенка.

Если же первичный генитальный герпес возник при беременности (3 триместр, окончание периода) и невозможно избежать естественного родоразрешения, проводится лечение и матери и ребенка:

• матери назначается внутрь ацикловир в дозировке 200 мг 5 раз/сутки, периодом до 10 дней или по 400 мг, 3 раза/сутки
• новорожденному ацикловир назначается из расчета 20 мг/кг тела внутривенно 3 раза/сутки сроком до трех недель

Альтернативно может использоваться аналог ацикловира – валацикловир.

Кроме того, если при беременности произошло проявление такой патологии, как генитальный герпес, мази с ацикловиром в составе могут облегчить состояние беременной.

Поскольку средства наружного применения не всасываются в кровь, то они и не влияют на плод.

Согласно недавним исследованиям было установлено, что прием ацикловира и валацикловира в первом триместре беременности не повышает риск серьезных врожденных дефектов.

Признано, что ацикловир безопасен во время беременности и может назначаться по медицинским показаниям.

Относительным недостатком препарата является то, что он, возможно, снижает выработку антител на первичную вирусную инфекцию.

Также, как и любое лекарство, нуклеозиды могут приводить к развитию нежелательных эффектов (аллергическим реакциям, головным болям, нарушениям стула и др.).

При проявлении побочного действия необходимо обсудить с врачом дальнейшую тактику лечения.

Применение ацикловира строго обязательно в ситуациях с диссеминированными вариантами заболевания, сопровождающихся развитием у будущей матери энцефалита, гепатита и пр.

Использование иных медикаментозных средств (например, иммуномодуляторов и т.п.) не является оправданным.

Так как на сегодняшний день нет препаратов альтернативных по эффективности нуклеозидным производным.

Контроль после завершения лечения не требуется.

Рецидив генитального герпеса во время беременности

Инфицирование, эпизоды заболевания женщины могли иметь место задолго до задержки менструации (первого признака нового состояния организма).

Тогда при беременности вследствие физиологического снижения иммунитета генитальный герпес может обостриться.

Отличить рецидив ранее бессимптомной формы болезни от первичного инфицирования позволяет анализ крови на антитела.

При обнаружении IgG можно быть уверенным в том, что женщина встречалась с ВПГ ранее.

В ее организме есть защитные антитела, и угроза для будущего ребенка практически отсутствует.

В противной ситуации женщине необходима безотлагательная помощь специалиста.

Таким образом, если у беременной (либо ее партнера) имелся в анамнезе герпес генитальный, перед родами следует провести культуральное исследование.

А родоразрешение рекомендуется осуществлять без применения кесарева сечения.

В отсутствие симптоматики герпеса никаких мер, кроме стандартной профилактики ИППП, не принимается.

Если же у женщины инфекция в добеременный период носила бессимптомное течение, то риск заражения новорожденных достигает 0, 01%.

Хотя при этом составляет 2/3 всех эпизодов неонатального герпеса.

В связи с отсутствием достоверных данных предсказать развитие подобной ситуации весьма сложно.

В таком случае также рекомендуются лишь общие меры профилактики.

Особую категорию составляют беременные с ВИЧ.

Согласно исследованиям инфицирование герпесом увеличивает риск передачи ВИЧ ребенку.

Если инфицирование герпесом было первичным во время беременности, женщинам проводится в дополнение к антиВИЧ-терапии лечение против герпетической инфекции с 36-й недели.

Если же женщина была инфицирована до зачатия, решение о необходимости медикаментозного вмешательства принимает врач.

Профилактика генитального герпеса

На сегодняшний имеется экспериментальная вакцина Герпевак.

Проходит стадию клинических исследований и демонстрирует у женщин хорошую переносимость и высокую эффективность в отношении защиты от ВПГ.

Специфических методов профилактики инфицирования в период беременности не существует.

Рекомендуется придерживаться моногамных отношений, использовать презерватив.

Если установлено, что партнер женщины инфицирован, а сама беременная нет, то следует воздерживаться от половых отношений.

Либо постоянно пользоваться презервативом с одновременным приемом мужчиной 1 таблетки валацикловира каждый день на протяжении всей беременности (риск заражения снижается на 75%).

Следует также исключить орально-генитальные контакты.

Профилактика рецидивов при беременности проводится после 36й недели курсом ацикловира или валацикловира.

При подозрении на генитальный герпес при беременности обращайтесь к опытным специалистам нашего медицинского центра.