Зудящие бляшки на мошонке

Зудящие бляшки на мошонке могут быть индуцированы поведением.

Пациента длительное время беспокоил зуд на мошонке, припухание кожи.

По этому поводу он неоднократно использовал глюкокортикостероидные крема по типу адвантана, элокома, мометазона, тридерма, тетрадерма. Однако эффекта от них серьезного не было.

При осмотре на коже мошонке видны чуть более красноватого цвета по сравнению с окружающими тканями возвышающиеся бляшки.

Они слегка плотноватые имеют тестоватую консистенцию и слегка зудят. Бляшки существуют уже несколько месяцев.

Здесь необходимо исключить грибки. Пациента попросили ничем мыть и не мазать мошонку и взяли соскобы на бактерии и грибки. Однако никаких инфекций обнаружено не было.

При обследовании крови у пациента были повышены: эозинофильный катионный белок, иммуноглобулин E, что говорит об аллергической реакции.

Это лишай Видаля. Он не является инфекционным или аутоиммунным заболеванием, а представляет из себя кожные поражения, которые индуцированы поведением.

Лишай видаля (lichen planus, LP) – хроническое воспалительное заболевание кожи, слизистых оболочек, ногтей и волос, характеризующееся образованием папул, бляшек, эрозий и атрофических изменений.

Несмотря на то, что классические проявления LP часто встречаются на конечностях, туловище и слизистых оболочках полости рта, поражение половых органов, в частности мошонки, также может наблюдаться, хотя и реже. 

Развитие этого заболевания основано на нейрогенном механизме и последующих кожных изменениях. Начальный пусковой фактор может быть любой: сухость, легкий контактный дерматит от тех же трусов, нервные стрессы и т.д.

Патогенез лишая видаля в целом связывают с иммуноопосредованными механизмами, где ключевую роль играет клеточно-опосредованный иммунный ответ.

Считается, что в основе заболевания лежит реакция Т-лимфоцитов на антигены базального слоя эпидермиса.

• Триггерные факторы: Хотя точные триггеры LP остаются невыясненными, выделяют ряд потенциальных факторов:
  • Вирусные инфекции: В частности, вирус гепатита C (HCV).
  • Бактериальные инфекции: Некоторые штаммы Streptococcus spp.
  • Лекарственные препараты: Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), бета-блокаторы, тиазидные диуретики, антималярийные препараты.
  • Стресс: Эмоциональные и физические стрессы могут провоцировать или усугублять течение LP.
  • Генетическая предрасположенность: Ассоциация с HLA-DR1, HLA-DR10 и HLA-Cw6.
• Патогенетические механизмы в области мошонки: Специфические факторы, способствующие развитию LP на мошонке, могут быть связаны с:
  • Повышенной чувствительностью кожи: Кожа мошонки обладает тонкой структурой и высокой васкуляризацией, что может делать ее более восприимчивой к воспалительным процессам.
  • Микротравмами: Постоянное трение, потливость и ношение тесной одежды могут приводить к микротравмам, которые, в свою очередь, могут выступать в роли триггеров.
  • Инфекционными агентами: Наличие других инфекционных заболеваний в области гениталий (например, грибковые инфекции) может изменять местный иммунный ответ и способствовать развитию LP.

Все это активирует зуд.

Через него активирует сенсорные или нервные окончания, расчесывание или механическое повреждение, высвобождает специальные вещества (медиаторы воспаления: гистамин, брадикинин и др.).

Все это в виде постоянного травмирования приводит к утолщению эпидермиса, гиперкератозу или появлению чешуек.

В собственно коже образуется отек, и размножение коллагеновых и эластических волокон (т.е. рубцовых тканей). Все это формирует повышенную чувствительность к зуду, и порочный круг замыкается, т.е. зуд -> расчесывание -> снова зуд.

Практически во всех стадиях пациент чувствует непреодолимый зуд при минимальных воздействиях, таких, например, как трение белья, мытье и т.д.

Постепенно расчесывая, на мошонке появляются бляшки, как у пациента. Сильные наслоения чешуек нехарактерны из-за постоянного зуда и снятия рогового слоя.

Поверхность выглядит лоснящейся, утолщенной с усиленным кожным рисунком. В медицине это называется лихенификация.

Постепенно такие бляшки могут становиться слабо пигментированными наиболее белесоватыми, но у пациента они пока на стадии воспаления.

Клиническая Картина Зудящих Бляшек на Мошонке при Лишае Видаля

Клинические проявления LP на мошонке могут варьировать, но для зудящих бляшек характерны следующие признаки:

• Морфология элементов:

  • Папулы: Мелкие (1-5 мм), плотные, уплощенные, с блестящей поверхностью, часто полигональной формы. Цвет варьирует от розовато-лилового до красновато-коричневого.
  • Бляшки: Слившиеся папулы, образующие более крупные, плотные, возвышающиеся над уровнем кожи образования. Поверхность бляшек может быть гладкой или покрытой мелкой чешуйкой.
  • Феномен Викхэма: Характерные беловатые или сероватые сетчатые линии или точки на поверхности папул и бляшек, наиболее заметные при косом освещении.
  • Зуд: Сильный, иногда мучительный зуд, который часто усиливается в ночное время. Именно выраженный зуд является отличительной чертой, позволяющей выделить данную форму.
  • Локализация: Преимущественно на коже мошонки, может распространяться на мошонку, половой член, промежность.

• Вторичные изменения:

  • Лихенификация: Утолщение кожи, усиление кожного рисунка вследствие длительного расчесывания.
  • Экскориации: Следы расчесов.
  • Гиперпигментация: Поствоспалительная пигментация, которая может сохраняться длительное время после разрешения высыпаний.
  • Эрозии и язвы: В редких случаях, при присоединении вторичной инфекции или интенсивном травматизации.

• Симптомы сопутствующих форм LP: 

  • Часто поражение мошонки сочетается с классическими проявлениями LP на других участках тела или с поражением слизистых оболочек, особенно полости рта.

Таблица 1: Дифференциальная Диагностика Зудящих Бляшек на Мошонке при Лишае Видаля

Диагностические Подходы

Диагностика зудящих бляшек на мошонке при лишае видаля основывается на клинической картине, анамнезе и гистологическом исследовании.

Анамнез:

• Начало и продолжительность заболевания.
• Характер зуда (интенсивность, время возникновения).
• Наличие сопутствующих заболеваний (особенно HCV-инфекции).
• Прием лекарственных препаратов.
• Наличие подобных высыпаний у членов семьи.
• Сексуальный анамнез (для исключения ИППП).

Клинический осмотр: 

• Тщательный осмотр всех участков кожи и слизистых оболочек.

Дерматоскопия (дермоскопия): 

• Позволяет выявить феномен Викхэма (сетчатый рисунок, мелкие белые точки), что является важным диагностическим признаком.

Биопсия кожи: 

• Является “золотым стандартом” диагностики LP.

Гистологическое исследование

• Характерные гистологические признаки LP включают:
  • Гиперкератоз и паракератоз (не всегда).
  • Зубчатая гиперплазия гребешков эпидермиса.
  • Дегенерация базального слоя эпидермиса (вакуолярная дистрофия).
  • Лимфоцитарный инфильтрат в дерме, преимущественно в виде “полосы” вдоль дермо-эпидермального соединения (band-like infiltrate).
  • Наличие телец коллоидных (тельца гранулярного слоя, тельца Civatte) – апокпототические кератиноциты.

Лабораторные исследования:

• Серологические тесты на HCV: Обязательны при подозрении на LP.
• Микробиологические исследования: Посев на грибы, бактерии и вирусы (при необходимости исключения сопутствующих инфекций).

Таблица 2: Ключевые Гистологические Признаки Лишая Видаля

В последнее время отмечается, что топические глюкокортикостероиды (гормональные мази) неэффективны очень часто при подобном заболевании, потому что происходит утолщение кожных покровов из-за гипертрофии (разрастания) нервных окончаний, коллагена, рубцовой ткани.

На все это мази оказывают очень слабое действие. Могут назначаться антигистаминные препараты, но они мало эффективны. Ингибиторы кальциневрина помогают еще меньше.

Как лечить таких пациентов?

СТАНДАРТНЫЕ Терапевтические Подходы

Лечение зудящих бляшек на мошонке при лишае видаля направлено на облегчение симптомов (зуда), уменьшение воспаления и предотвращение рецидивов. Учитывая чувствительность кожи мошонки, следует применять осторожные методы.

• Местная терапия:

  • Кортикостероиды: Являются основой местной терапии.
    • Слабые и умеренные топические кортикостероиды: Гидрокортизон 1%, преднизолон 0.5% (на начальных этапах или для поддержания ремиссии).
    • Сильные и очень сильные топические кортикостероиды: Клобетазол пропионат, бетаметазон дипропионат (при выраженных, резистентных к терапии формах, с осторожностью из-за риска атрофии кожи). Наносятся короткими курсами (1-2 раза в день, 7-14 дней).
  • Ингибиторы кальциневрина: Такролимус 0.03%-0.1% мазь, пимекролимус 1% крем. Являются альтернативой кортикостероидам, особенно при длительном применении и в чувствительных зонах, так как не вызывают атрофии кожи.
  • Увлажняющие и смягчающие средства: Цель – восстановление барьерной функции кожи и уменьшение сухости.

• Системная терапия (при генерализованных или резистентных формах):

  • Системные кортикостероиды: Преднизолон (в низких дозах, короткими курсами).
  • Ретиноиды: Ацитретин, изотретиноин. Могут быть эффективны, но требуют тщательного мониторинга из-за потенциальных побочных эффектов.
  • Иммуносупрессивные препараты: Циклоспорин А.
  • Фототерапия (УФБ-терапия): Узкополосная УФБ-терапия (NB-UVB) может быть эффективна, но требует осторожности при поражении гениталий.
  • Препараты для лечения HCV: Если LP ассоциирован с вирусным гепатитом С, эрадикация вируса может привести к ремиссии LP.

• Симптоматическая терапия:

  • Антигистаминные препараты: Пероральные антигистаминные средства (первого и второго поколения) для снижения зуда.
  • Психотерапия: При выраженном стрессе и тревожности.

КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЛИШАЯ ВИДАЛЯ В КЛИНИКЕ ПЛАТНЫЙ КВД

Необходимо вызвать омоложение или обновление участков кожи.

Наиболее активно этому способствует фотодинамическая терапия.

Фотосенсибилизатором намазывают кожу мошонки и облучают красным светом.

Это вызывает в коже мошонки появление активных радикалов (аналога перекиси водорода). В результате размноженные клетки воспаления, клетки эпидермиса верхней части кожи, нервных окончаний погибают.

На их место приходят новые, которые не образуют гипертрофические наслоения. Образуется нормальная кожа на фоне отсутствия воспаления.

Фотодинамическая терапия при наружном воздействии действует на глубину 1-3 мм, поэтому одного сеанса будет недостаточно. В случае с пациентом хватило 2-3 сеанса.

На следующем этапе назначается PRP-терапия (или плазмолифтинг).

Она способствует интенсивному обновлению тканей, заживлению. Для этого берется кровь из вены у пациента. После центрифугации жидкая часть крови вводится непосредственно в мошонку.

Эти два метода более активно применяются для омоложения или обновления кожи при хроническом зуде. Они также увлажняют кожу.

Это не препятствует тому, чтобы назначить увлажняющие гели для мытья, крема или лубриканты вне воздействия, т.е. между фотодинамической терапией, плазмолифтингом.

Хронический зуд не обязательно и можно не только мазать гормонами, а можно эффективно использовать те методы, которые сейчас широко применяются во врачебной практике.