Рецидивирующие кондиломы ануса

Анальные кондиломы, также известные как остроконечные кондиломы или генитальные бородавки, являются доброкачественными новообразованиями кожи и слизистых оболочек.

Они вызываются вирусом папилломы человека (ВПЧ), преимущественно низкоонкогенными типами, такими как ВПЧ 6 и 11. 

Вирус передается преимущественно половым путем, включая анальный, оральный и вагинальный контакт. Важно понимать, что инфицирование может произойти даже при отсутствии видимых поражений у партнера (бессимптомное выделение вируса). Кроме того, возможен аутоинокуляция – распространение вируса с одной части тела на другую (например, с области гениталий на перианальную зону).

1. Молекулярный механизм развития инфекции ВПЧ включает:

• Проникновение вируса: ВПЧ проникает в клетки многослойного плоского эпителия через микротравмы.
• Репликация и экспрессия вирусных генов: Вирусная ДНК реплицируется в ядрах инфицированных клеток, а экспрессия вирусных генов (E6 и E7) приводит к нарушению клеточного цикла и пролиферации.
• Формирование кондилом: Происходит гиперплазия эпителия, приводящая к образованию характерных экзофитных или эндофитных поражений.
• Иммунный ответ: Организм запускает иммунный ответ, направленный на элиминацию вируса. Однако, вирус обладает механизмами уклонения от иммунного надзора, что может приводить к персистенции инфекции и рецидивам.

2. Патогенез рецидивирующих кондилом ануса

Рецидивирующий характер анальных кондилом обусловлен сложным взаимодействием между вирусом и иммунной системой хозяина. Ключевые патогенетические механизмы включают:

• Персистенция вируса: ВПЧ может оставаться в латентном состоянии в базальных клетках эпителия, несмотря на видимое разрешение поражений. Эти латентные вирусные частицы могут реактивироваться под воздействием различных факторов.

• Иммуносупрессия: Снижение эффективности клеточного иммунитета (T-клеточного ответа) является критическим фактором, способствующим персистенции вируса и рецидивам. Иммуносупрессия может быть обусловлена:
  • Физиологическими состояниями: Беременность, стресс.
  • Патологическими состояниями: ВИЧ-инфекция, трансплантация органов, применение иммуносупрессивных препаратов (например, при ревматоидном артрите, псориазе).
  • Возрастом: Иммунитет у новорожденных и пожилых людей может быть менее эффективным.

3. Локальные факторы:

• Микротравмы и воспаление: Постоянное раздражение, трение, мацерация в перианальной области (например, при анальном зуде, диарее, геморрое) могут создавать благоприятные условия для реактивации вируса и распространения инфекции.
• Нарушение барьерной функции кожи: Дефекты кожного покрова способствуют проникновению вируса.

• Биофильмообразование: Некоторые штаммы ВПЧ могут образовывать биофильмы на поверхности кожи и слизистых оболочек, что затрудняет их элиминацию и способствует персистенции.
• Генетические факторы: Индивидуальные особенности иммунного ответа, связанные с генетическими полиморфизмами, могут влиять на предрасположенность к персистенции ВПЧ и рецидивированию кондилом.

Рецидивирующие кондиломы ануса могут быть излечены в результате комплексного подхода.

У молодого человека длительное время (в течение нескольких лет) после удаления кондилом ануса и лечения отмечались рецидивы. Постоянно их удаляли, назначали разные таблетки, свечи, но эффекта не было.

Это происходит, потому что анус длительно раздражается фекалиями, присутствуют различные бактерии, вирусы, постоянно удаляют кондиломы.

На неповрежденных участках кожи, где нет высыпаний, находятся вирусы и происходит их диссеминация.

4. Методы обследования:

• Аноскопия/ректоскопия: Обязательны при подозрении на интраанальные поражения или при их большой распространенности. Позволяет оценить состояние слизистой оболочки анального канала.
• Дерматоскопия: Может быть полезна для дифференциальной диагностики, особенно при неясной клинической картине.
• Биопсия: Проводится при атипичных поражениях, подозрении на злокачественность, или при неэффективности стандартного лечения, для гистологического исследования.
• ПЦР-диагностика ВПЧ: используется для типирования ВПЧ, для определения онкогенного потенциала при наличии соответствующих показаний (например, при дисплазии или раке).

Что касается таблеток, то их не всегда можно назначать.

Тот же изопринозин обладает множеством побочных эффектов.

В этом случае важно проводить не только общую, но и местную терапию. Общее лечение направлено на коррекцию иммунитета.

Надо смотреть иммунограмму. Если иммунитет гиперактивирован, то при назначении иммунных препаратов, наоборот, провоцируется появление новых кондилом.

Таких пациентов надо чистить антиоксидантами, гептралом, тиосульфатом натрия, глюконатом кальция – внутривенно, а также назначать диету.

Затем пациентов надо вакцинировать гардасилом. Это усиливает локальный иммунитет к вирусам.

Местно необходимо подготовить анус, т.е. попытаться удалить кондиломы из тех участков, которые не видны.

Можно применить фотодинамический лазер. Он уменьшит концентрацию вирусов.

5. Деструктивные методы лечения

Эти методы направлены на физическое удаление поражений. Важно помнить, что они не устраняют вирус полностью, а лишь удаляют видимые проявления.

• Химическая деструкция:

  • Подофиллотоксин (5% раствор или 40% паста): Наносится медицинским специалистом. Требует многократного применения. Эффективность около 70-80%.
  • Трихлоруксусная кислота (ТХУК) и дихлоруксусная кислота (ДХУК): Наносятся врачом. Менее болезненны, чем подофиллотоксин, но могут требовать более длительного лечения.
  • 5-фторурацил (5-FU) (5% крем): Ингибитор синтеза ДНК, может применяться местно. Эффективен, но может вызывать выраженное местное раздражение.

• Физические методы деструкции:

  • Криодеструкция: Замораживание поражений жидким азотом. Может быть болезненной, часто требует повторных сеансов. Эффективность около 70%.
  • Электрокоагуляция: Прижигание поражений электрическим током. Может вызывать рубцы, болезненна.
  • Лазерная абляция (CO2-лазер): Высокоэффективный метод, позволяет точно удалять поражения с минимальным повреждением окружающих тканей. Снижает риск кровотечения. Хорошо переносится.
  • Хирургическое иссечение: Используется для крупных или гипертрофированных кондилом. Предпочтительно при наличии фиброзных элементов. Может проводиться под местной или общей анестезией.

Чтобы сильно не травмировать кожу, для удаления используется электрофорез с нитратом серебра.

Оставшиеся кондиломы были иссечены сургитроном.