Пиогенная гранулема на пальце кисти

Пиогенная гранулема на пальце кисти требует полноценного удаления, после которого нередко остаются рубцы.

У пациента было быстро выросшее новообразование на 4-ом пальце левой кисти.

Оно слегка побаливало при прикосновении. Выросло новообразование примерно за 2 месяца. Изначально было предположено, что это бородавка.

Данное образование представляло из себя узелок размером 0,6-0,7 см в диаметре. Оно имело центральное западение, в котором было шелушение (гиперкератоз).

С согласия пациента данное новообразование было удалено с помощью радиоволнового аппарата.

В дальнейшем оно было послано на гистологическое исследование.

Его результаты: это фрагмент кожи, покрытый многослойным плоским ороговевающим эпителием с явлением акантоза и гиперкератоза. В дерме находится опухолевый узел, состоящий из множества капилляров с типичной эндотелиальной выстилкой, т.е. они не злокачественные. Между капиллярами наблюдаются группы клеток с очагами некроза также в центральной части и  лимфогистиоцитарной фильтрации.

В заключении стояло: пиогенная гранулема или ботриомикома.

Происхождение слова ботриомикома от двух слов: «ботрио» от греческого «гвоздь» и «микос» - это «гриб».

Пиогенная гранулема (ПГ) – это сосудистая опухоль, характеризующаяся быстрым ростом, склонностью к кровоточивости и высокой частотой рецидивов при неполном удалении.

Современное представление: данную доброкачественную опухоль рассматривают, как сосудистый процесс, а не злокачественный.

Причинными факторами являются:

• Микротравма (или хроническая травматизация), как, например, на кистях рук при занятиях спортом, ношении перчаток у боксеров;
• Инородные тела (занозы, осколки стекла и т.д.), которые могут внедряться под кожу и быть источником хронического воспаления, стимулирующего рост сосудов;
• Гормональные изменения: Беременность ассоциирована с повышенным риском развития ПГ, однако этот фактор менее значим для локализации на пальцах кисти по сравнению с другими участками тела (например, слизистая полости рта).
• Медикаменты: Некоторые препараты (ретиноиды, ингибиторы протеаз, бета-блокаторы, иммуносупрессанты) могут способствовать развитию ПГ, но роль этого фактора в изолированных случаях на пальцах менее выражена.
• Инфекция: Первичное мнение о пиогенной этиологии опровергнуто, однако вторичная бактериальная суперинфекция может осложнять течение ПГ.
• Сосудистые аномалии: Предполагается, что ПГ может развиваться на фоне существующих, но невидимых глазу, сосудистых врожденных изменениях.

Развитие этой опухоли связано с усилением разрастания капилляров сопровождается отеком, развитием фиброзной или рубцовой ткани и инфильтрацией воспалительными клетками такими, как лимфоциты, плазматические клетки и т.д.

Как это проявляется?

Локализация пиогенной гранулемы на пальцах кисти имеет особую значимость. Пальцы участвуют в большинстве повседневных действий, включая захват, манипуляции с мелкими предметами, письмо. Любое новообразование на этой области может вызывать дискомфорт, боль, затруднять функцию кисти и иметь выраженный эстетический дефект. 

Пиогенная гранулема на пальце кисти обычно проявляется как внезапно возникший, быстро растущий, безболезненный или слегка болезненный узел или папула.

• Внешний вид: Классически описывается как “цветок цветной капусты” или полушаровидное образование. Цвет варьирует от ярко-красного до темно-коричневого, что зависит от степени васкуляризации и наличия кровоизлияний. Поверхность может быть гладкой или бугристой.
• Размер: Чаще всего варьирует от нескольких миллиметров до 0,5-2 см в диаметре. Однако при агрессивном росте размеры могут достигать и больших значений.
• Кровоточивость: Одно из наиболее характерных свойств ПГ. Образование легко кровоточит при минимальной травме, касании или даже спонтанно, что часто является причиной обращения пациента к врачу.
• Локализация на пальцах:
  • Тыльная поверхность: Наиболее частая локализация, особенно на области суставов (особенно проксимальных межфаланговых) и фаланг, где чаще возникают травмы.
  • Ладонная поверхность: Также встречается, может затруднять функцию схвата.
  • Околоногтевая область (периунгиальная) и под ногтем (субунгвальная): Эти локализации особенно проблематичны. Периунгиальная ПГ может приводить к отслойке ногтя, деформации ногтевой пластины, боли и рецидивирующему воспалению. Под ногтевая ПГ может проявляться как темное пятно под ногтем, имитируя гематому или меланому.
• Функциональные нарушения: Крупные ПГ или ПГ, расположенные в области суставов, могут ограничивать подвижность пальца, вызывать боль при движениях или сдавлении.
• Спонтанная регрессия: В редких случаях наблюдается самостоятельное уменьшение или исчезновение ПГ, однако это не является типичным сценарием, особенно для крупных образований.

Форма может быть в виде небольшого узелочка, который постепенно увеличивается. Иногда мы наблюдаем довольно быстрый рост.

Центральное западение – это одна из специфических черт данной опухоли. Это может быть эрозия или поверхностная язва от постоянной травматизации.

В этом случае центральная часть покрыта корочкой. Это может быть небольшой некроз (или омертвение тканей) при росте и недостаточном кровообращении в центральной части, где толщина самая большая.

Цвет опухоли едва розовый, зачастую красный, багровый. Поверхность гладкая, но чаще она бугристая, покрытая корочками (фибрином).

Разрастания сосудов нередко сопровождаются кровоточивостью, однако в нашем случае, ее не было. Почти вся данная опухоль покрыта нормальным эпителием.

В отличие от других опухолей здесь самое главное – это гистологическая картина. Действительно, ее сложно отличить от гломусной опухоли, беспигментной меланомы, плоскоклеточного рака, но он растет быстрее и быстро изъязвляется.

Таблица 1. Дифференциальная диагностика пиогенной гранулемы на пальце кисти

Лечение данного образования – это полное иссечение.

Минусом является то, что при неполном удалении часто возникают рецидивы. Поэтому, если подобные опухоли после иссечения рецидивируют, то рекомендуется более глубокое полноценное удаление.

К сожалению, здесь формируется относительно большой рубец при глубоком удалении, однако, если какие-то части этого сосудистого образования оставить, то нередко происходит рецидив.

Таблица 2. Современные методы лечения пиогенной гранулемы пальца кисти